Сроки и критерии для немедленной имплантации

2/13.

Сразу после удаления зуба

Немедленная имплантация

Распространенный вариант хирургического лечения.

Распространённость в нашей практике

Отсутствует заживление кости и мягких тканей

Клиническая ситуация при установке импланта

Около 6–8 недель

Ранняя имплантация после заживления мягких тканей

Клиническая ситуация при установке импланта

Заживление десны без заживления кости

Распространённость в нашей практике

Используем редко. При незрелых тканях сложно провести анализ рентгенограммы и контролировать развитие воспалительного процесса.

Около 12–13 недель

Ранняя имплантация при неполном заживлении костной ткани

Клиническая ситуация при установке импланта

Заживление десны и существенное заживление кости

Распространённость в нашей практике

Популярная методика. Кость более минерализованная по сравнению с ранним периодом имплантации. Упрощенный протокол сверления позволяет установить имплантат. Не используем финишное сверло и метчик.

6 месяцев или позже

Отсроченная имплантация

Клиническая ситуация при установке импланта

Полное заживление тканей в области лунки

Распространённость в нашей практике

Используем редко, обычно при крупных деструктивных процессах челюстей, например, кисты от 2 см в диаметре.

Показания и противопоказания

3/13.

Показания к удалению зуба

Кариес корня

Перелом корня

Хронический пародонтит тяжелой степени тяжести вне обострения

Хронический гранулематозный периодонтит

после устранения острых воспалительных явлений

Абсолютные противопоказания

Инфаркт или инсульт

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Получение заключения врача-кардиолога спустя 6 месяцев с начала заболевания

Условия для имплантации

Ждем 6 месяцев с начала заболевания

Наши рекомендации

Заболевания эндокринной системы

Наши рекомендации

Консультация и лечениеу врача-эндокринолога.
Заключение и контрольные анализы после стабилизации состояния

Условия для имплантации

А. Суточные колебания глюкозы менее 3 ммоль/мл. При этом значение глюкозы менее 8 ммоль/мл, гликированный гемоглобин менее 7.5 ммоль/мл.
Б. Нормализация уровня кальцитонина

Лучевая/химиотерапия в анамнезе

Онкологические заболевания

Наши рекомендации

Если облучается челюстно-лицевая область, имплантация невозможна. В остальных случаях ждем 6 месяцев

Условия для имплантации

Получение заключения онколога спустя 6 месяцев с начала заболевания

Прием бисфосфонатов

Остеопороз

Наши рекомендации

Консультация лечащего врача по поводу заместительной терапии на длительный срок, более 6 месяцев

Условия для имплантации

Отмена приема бисфосфонатов за 6 месяцев до имплантации. Заключение лечащего врача. Стабилизация биохимических параметров

A. Сахарный диабет (глюкоза более 10, гликированный гемоглобин более 8 ммоль/мл. Суточные колебания уровня глюкозы более 2 ммоль/мл);
Б. Заболевания щитовидной железы

Относительные противопоказания

Беременность

Лактация

Возраст до 18

Герпетические высыпания

Планируем имплантацию после беременности. В случае острой воспалительной патологии удаляем зуб на любом сроке беременности.

Антибиотик амоксициллин совместим с грудным вскармливанием. В период лактации костная резорбция превалирует над остеогенезом. В нашей практике существенных различий при имплантации не обнаружено.

В стадии обострения не проводим имплантацию.

Возраст кандидата определяется скелетным созреванием, а не паспортным возрастом. Закрытие основных зон роста определяем по рентгену кисти. Проводим имплантацию после закрытий зон роста.

Острые инфекционные процессы в полости рта

Специфические
заболевания

В период ухудшения общего состояния организма

Инфекционные заболевания

За 2−3 дня до операции проводим санацию полости рта и назначаем рациональную противовоспалительную и антибиотикотерапию.

Имплантация проводится по согласованию с лечащим врачом.

Имплантация проводится по согласованию с лечащим врачом. Важна рациональная антибиотикотерапия.

Имплантация проводится после стабилизации состояния. При артериальной гипертензии по согласованию с лечащим врачом, под седацией и под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога.

Пример: высокое артериальное давление.

Пример: при вирусном поражении печени разрешены фторхинолоны: Левофлоксацин, Клинафлоксацин, Офлоксацин, – и антибиотики пенициллиновой группы: Ампициллин, Амписид, Ампик, Азлоциллин.

Пример: сифилис, актиномикоз.

Первые дни женского цикла

Косметологические инъекции

Снижается болевой порог и свертываемость крови. Рекомендуем на несколько
дней отложить хирургические манипуляции.

Рекомендуем отложить операцию на 7−10 дней, возможно образование гематом.

Первичная консультация

4/13.

Узнаем жалобы и ожидания пациента. Важно обсудить длительность и этапность лечения, проинформировать о возможных осложнениях.

Собираем информацию о вредных привычках и хронических заболеваниях пациента.

Врач-ортопед составляет комплексный план лечения. Хирург-имплантолог планирует имплантацию.

Сбор анамнеза и беседа с пациентом

16:45

Сбор анамнеза, обсуждение ожиданий пациента, знакомство

11:06

Данные внешнего осмотра челюстно-лицевой области

02:34

Диагностика патологий ВНЧС, особенности открывания рта

Биотип и состояние мягких тканей

Зубная формула

Необходимый объем санации полости рта перед имплантацией

Осмотр полости рта

04:53

Осмотр слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Достаточная межальвеолярная высота в области имплантации

02:29

Прикус, его патологии, зубная формула

03:05

План лечения, этапность хирургии, ортопедии, терапии

01:06

Заключение

Высота кости в зоне имплантации

Близость верхнечелюстной пазухи

Близость нижнечелюстного нерва

Анализ рентгенограммы

Наличие воспаления, кист, фрактур зуба

Наличие нескольких камер, септ в пазухе

Высота кости в зоне имплантации

Близость верхнечелюстной пазухи

Близость нижнечелюстного нерва

Анализ конусно-лучевой компьютерной томографии

Наличие воспаления, кист, фрактур зуба

Наличие нескольких камер, септ в пазухе

Толщина кортикального слоя

Плотность губчатой кости (инструмент в программе просмотра)

Резорбция кортикальной пластинки

Толщина вестибулярной кости

Подъязычное углубление

Лечение под седацией

Показаниями для лечения

Большой объем хирургического вмешательства

Отягощенный аллергоанамнез

Патологии сердечно-сосудистой системы стоматофобия

Время операции более 90 минут

90 минут — это среднее время работы инфильтрационной анестезии, после которого хорошо восстанавливается кровообращение

Необходимые анализы

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Развернутый биохимический анализ крови

Общий анализ крови

Анализ для госпитализации — это анализ на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С.

Окклюзионное и боковое зеркала

Ретракторы мягких тканей

ISO 100

Фотопротокол

Диафрагма f22-29

Выдержка 1/160

Вам понадобятся:

Настройки фотоаппарата для Canon:

20:24

Зачем проводить фотопротокол

Предоперационная подготовка и планирование

5/13.

00:55

Как обработать пациента

01:13

Асептика и антисептика,
подготовка рук

01:27

Как накрыть операционный стол

Инструменты для операционного стола

Оптрагейт

Стерильные марлевые салфетки

Антисептический препарат для обработки рук и лица пациента

Используем также:

Водный раствор хлоргексидина биглюконата 0,2%

Костнопластический материал Bio-Oss или другой остеокондуктивный дисперсный материал

Имплантологический набор

Оборудование для проведения операции

Используем в режиме 3000 оборотов, 20 минут для изготовления PRF-мембраны. Данная центрифуга является предметом гордости российского производства.

Физиодиспенсер

Центрифуга Liston C 2204

Инструменты для удаления зубов

Прямые щипцы

Щипцы штыковидные байонетные

S-образные
щипцы

Щипцы для удаления зубов мудрости
на верхней челюсти

Клювовидные щипцы

Элеваторы с уплощенной рабочей частью 3–4 мм, с узкой рабочей частью для фронтальных зубов — 1.5–2 мм

Возможно использование люксаторов, но они тоньше элеваторов, поэтому на них не получится дать полноценное усилие.

Элеваторы и люксаторы

Протокол немедленной имплантации

6/13.

Карпулу анестетика делим на 5–7 вколов во избежание гидроразрыва подлежащих тканей.

1–1,5 карпулы вводятся с вестибулярной стороны по типу инфильтрационной анестезии, 1/3 карпулы вводится с небной стороны.

Анестезия

PRF / Platelet Rich Fibrin — это фибриновый сгусток, обогащенный тромбоцитами.

После анестезии проводим забор венозной крови 8 мл для изготовления PRF, используем пробирку 9 мл Vacuette с наполнителем. Под действием адреналина мембрана получается лучшего качества, чем при взятии крови до анестезии.

Изготовление PRF-мембраны

По данным персональной практики анестезиологов клиники Refformat.

Кровь центрифугируется при скорости 3000 об/мин в течение 10 минут

Атравматично

Быстро

Комфортно для пациента

Критерии удачного удаления зуба

Используем твердосплавные боры для распила коронковой части, это позволит избежать неприятного запаха.

Твердосплавный бор для фрагментации коронковой части зуба

Фреза Линдемана с удлиненной частью

Повышающий наконечник 5:1

Фрагментация зубов

Турбинный наконечник не предназначен для хирургии

Необходимые инструменты:

После сепарации коронковой части зуба удаляем фрезой вестибулярную стенку корня.

Формируем распил таким образом, чтобы образовать ространство, куда будет перемещен фрагмент корня зуба при движении элеватора.

Фрагментация однокорневых зубов

Ориентируемся на исходное состояние зуба. При сохраненной коронковой части зуба проводим распил в проекции фуркации и элеватором удаляем корни.

Формируем фрезой полость в пришеечной зоне зуба, на границе с костью, под рабочую часть элеватора. Делаем пропил в проекции извлечения корня.

Фрагментация многокорневых зубов

Определяем траекторию извлечения фрагмента зуба в зависимости от точки приложения.

Формируем ложе треугольным бором по стандартному протоколу.

При работе с пилотными сверлами скорость вращения 500–700 об/мин.

Использование ирригации позволяет избежать перегрева кости. Остеобласты разрушаются при температуре 47 °C.

Формирование ложа для имплантата

Исключаем дополнительную травму кости за счет непрерывных возвратно-поступательных движений.

Позиционирование сверла осуществляем в небной или язычной стенке лунки или в области би/ трифуркации, так как эти зоны более стабильны. Кортикальная вестибулярная пластинка более тонкая и хуже кровоснабжается.

Выставляем бор в правильном ортопедическом положение, не ориентируемся на контур лунки.

Глубину сверления определяем относительно низшего костного края.

Позиционирование

При формировании ложа определяем траекторию положения имплантатов при помощи пинов параллельности.

Для плотной кости используйте специальные сверла.

Имплантат устанавливаем по центру гребня, ближе к задней стенке лунки. Ориентируемся по линии фиссур.

Оцениваем корректное положение имплантата после заживления лунки и ремоделирования кости.

Толщина кости вокруг имплантата более 1 мм.

Установка импланта

Ремоделирование кости после немедленной имплантации составляет около 1,5 мм по высоте.

Имплантат устанавливаем нёбно относительно проекции корня.

01:10

Формирование ложа

Формирование

Формирующая фреза на всю предполагаемую длину имплантата, режим 500–700 об/мин.

Основное сверление: 250 об/мин, без ирригации для сбора кости.

Алгоритм препарирования ложа

На каждом этапе сверления проверяем положение имплантата пином параллельности.

Прецизионное сверло Precision Drill (дополнительно)

Пилотное сверло
Drill with tip Tapered, Ø 2,0 мм

Индикатор направления
Direction indicator

Корневидное сверло
Tapered Drill, Ø 3,5 мм

Корневидное сверло Tapered Drill, Ø 4,3 мм

Аутокость собираем с витков сверла при формировании ложа.

В металлической чаше смешиваем с костно-пластическим материалом.

Забор аутокости при формировании ложа

Смачиваем костный материал жидким составляющим фибринового сгустка или физиологическим раствором.

Имплантат из стерильной упаковки открываем над операционным столом.

Проверяем фиксацию имплантовода на имплантате перед внесением в полость рта.

Хирургический этап. Установка имплантата

Используем ключ-ратчет или трещотку для финального позиционирования имплантата.

Оцениваем необходимый уровень заглубления имплантата в кости.

Имплантат с коническим соединением заглубляется на 1,5–2,5 мм

Имплантат с плоскостным соединением и полированной шейкой устанавливается на 0,5 мм ниже уровня кости.

Определение глубины погружения имплантата в кость

Заглубление имплантата необходимо для формирования биологической ширины.

Понятие биологической ширины

Выбор оптимального положения имплантата в кости

Учитываем анатомические особенности принимающего ложа имплантата, насколько он окружен костью.

Нижняя челюсть

Избыточная компрессия кости при торке более 70 н/ см2 не достигается в зоне трифуркации, так как незначительная часть поверхности имплантата окружена костью.

Верхняя челюсть

<15 H/см2

Низкая

20

Значение 
стабильности

Винт-заглушка

Возможная 
супраструктура

25-30 H/см2

Короткий формирователь, минимизировать жевательную нагрузку

Значение 
стабильности

Возможная 
супраструктура

Средняя

35

<35 H/см2

Возможно изготовить коронку (эстетически значимая зона). Временная коронка выводится из прикуса

Значение 
стабильности

Возможная 
супраструктура

Высокая

70

<70 H/см2

Желательно избегать таких значений, провести декомпрессию кости

H/см2

Значение 
стабильности

Возможная 
супраструктура

Пластика мягких тканей после установки имплантата

7/13.

Работа в эстетически значимой зоне

Тонкий или средний биотип десны

Критерии использования СТТ при имплантации

Высокая линия улыбки

Наличие выраженных уздечек губ, рецессии десны

Недостаточный объем прикрепленной десны

Выраженный дефект вестибулярной кости лунки зуба

Донорская зона: бугор верхней челюсти или область нёба.

Определяем размеры трансплантата на этапе забора. Используем пародонтологический зонд.

Особенности забора СТТ

После забора перемещаем трансплантат в физиологический раствор.

Недопустимо пересыхание трансплантата.

Используем острый скальпель 15С или офтальмологический.Формируем разрез в подслизистом слое, чуть больше размера трансплантата.

В сформированном кармане позиционируем трансплантат.

Фиксируем трансплантат одним швом.

Подготовка принимающего ложа для СТТ

Используем шовный материал с толщиной нити от 6−0.

В пространство лунки перед имплантатом рыхло вносим смесь аутокости с костно-пластическим материалом.

Предварительно костную смесь пропитываем жидкой фракцией PRF.

После внесения костного материала удаляем излишки.

Костная пластика

Костно-пластический материал сверху укрываем отжатой PRF-мембраной, чтобы избежать контакта с полостью рта.

Использование PRF

Пластика мягких тканей

Анализ контрольной рентгенограммы

8/13.

В простых случаях используем ортопантомограмму, но учитываем искажение до 25%.

В большинстве случаев проводим КЛКТ.

Ортопантомограмма

На фото определяем незафиксированный формирователь десны.

После операции оцениваем положение имплантата:

Целостность анатомических структур

Степень погружения имплантата в кость

Наличие костной ткани со всех сторон от имплантата

КЛКТ

Какие данные необходимо проверить?

Послеоперационное ведение пациента

9/13.

Плотное прилегание к мягким тканям, без ишемии

Выведение из прикуса на 1.5–2 мм

Техника безопасности для пациента: не накусывать, коронка выполняет исключительно эстетическую функцию

Временное протезирование в эстетически значимой зоне

Параметры временной коронки:

Рекомендации для пациента

В день операции

Амоксиклав 875 мг. По 1 таблетке 2 раза в день, в течение 5 дней. Совмещать с приемом пищи.

Омез по 1 таблетке утром за 30 мин. До еды, в течение 5 дней.

Ибупрофен 400 мг по 1 таб при болях.

Первые два дня прикладывать холод один раз в два часа на 15 минут в области операции.

Со следующего дня

Дексаметазон по 2 таблетки 1 раз в день. Начать прием препарата на следующий день после операции и принимать в течении 3-х дней.

Проводить ротовые ванночки 3–4 раза в день после приема пищи по 5 секунд.

Проводить ротовые ванночки водным раствором хлоргексидина 0.02% (Perio Aid или Paradontax) со следующего дня после имплантации в течении 10 дней.

В течение 10 дней чистить зубы в области операции только хирургической мягкой зубной щеткой, начиная со следующего дня.

Отказаться от активных физических нагрузок в течение 3 дней. Не принимать теплую ванну и не ходить в баню в течение 2 недель.

Отказаться от курения в течение 2 недель.

Этапность клинического ведения пациента

Осложнения

10/13.

Устанавливаем имплантат максимально дистально согласно протоколу и фиксируем заглушку.

Выбираем по размеру коллагеновую мембрану. Мембрана будет фиксироваться пинами на один зуб дальше от дефекта.

Если есть соседние зубы, то проводим внутрибороздковый разрез. Он заканчивается за соседним зубом и поднимается вверх, не повреждая сосочек. Вам должно быть удобно работать, но не отслаивайте большой лоскут.

Отлом кортикальной пластинки

Что делать? Вариант 1

Лунку вокруг имплантата заполняем аутокостью. Можем забрать костную ткань с бугра верхней челюсти и упаковать в области дефекта с костно-пластическим материалом. Сверху перекрываем мембраной и фиксируем пинами.

Зашиваем все разрезы, сама мембрана остается видна в просвете лунки.

Устанавливаем имплантат максимально дистально согласно протоколу и фиксируем заглушку.

Отломок поворачиваем и фиксируем мини-винтами.

Лунку вокруг имплантата заполняем аутокостью с костнопластическим материалом, сверху перекрываем PRF-мембраной.

Что делать? Вариант 2

Зашиваем без натяжения все разрезы, мембрана остается видна в просвете лунки.

Тампонируем основание лунки коллагеновой губкой или PRF-мембраной без сильного давления.

При помощи носовой пробы проверяем герметичность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Сообщаем пациенту о том, что необходимо несильно подуть в нос.

Перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

Что делать:

Проводим консервацию лунки.

Тщательный анализ 3д-снимка.

Проведение носовой пробы — зажимаем пациенту нос и просим подуть.

При сомнительной ситуации изначально планируем проведение закрытого или открытого синус-лифтинга. Критерии выбора необходимой операции и протокол проведения можно прочитать в отдельном протоколе Refformat.

Как избежать:

При работе на верхней челюсти в области пазухи мы заведомо настроены на проведение синус-лифтинга.

Формируем новое ортопедически корректное ложе ближе к небной или язычной стенке.

Если не получилось, то консервируем лунку зуба.

Низкая первичная стабильность

Что делать:

Оцениваем свои возможности и исходную ситуацию.

Планируем формирование ложа в стенке лунки, а не рядом с ней.

Имплантат должен быть окружен костной тканью минимально на 1/3 диаметра и на 2–3 мм в апикальной части.

Как избежать:

Консервация лунки

11/13.

Двух(трех)стеночный дефект в вестибуло-оральном направлении.

Глубокая и широкая лунка, когда диаметр кисты больше диаметра предполагаемого имплантата.

Показания к консервации лунки

Разрежение костной ткани у апекса моляра, даже при сохраненной перегородке, не всегда можно ушить наглухо.

Если дефект одностеночный, то возможно установить имплантат, а свободное пространство заполнить смесью аутокости и ксенографта, укрыть отжатой PRF-мембраной и ушить.

Страх пациента, желание подождать или финансовая ситуация.

Без стенок. Укладываем костнопластический материал, смешанный с PRF-мембраной.

Трехстеночный дефект без кортикальной пластины. Необходима поддержка слизистой, чтобы избежать коллапса мягких тканей. Лунку рыхло заполняем костнопластическим материалом, смешанным с аутокостью.

Протокол операции

Дефект с сохраненными стенками. Для стабилизации сгустка используем только PRF-мембрану, не закладываем ни аутокость, ни костнопластический материал.

Протокол манипуляций зависит от типа дефекта.

Обзор проведенных исследований

12/13.

Публикации

По данной теме нет весомых исследований, поэтому мы проводим собственное крупное исследование по эффективности данного протокола.

Российские публикации

medical-diss

pubmed

Международные публикации

Нет конкретных цифровых данных по диссертации. Даже в международных исследованиях есть данные лишь по малой выборке установленных имплантатов. Всего 116 штук.

pubmed

Международные публикации

На 2008 год не существовало объективных данных по исследованиям на тему имплантации. С тех пор многое изменилось. Мы рекомендуем ознакомиться с работами профессора M.Esposito.

Поэтому мы создали проект Reformat science, в рамках которого планируем представить объективные данные по долгосрочному наблюдению за установленными нами имплантатами.
Мы заинтересованы в сотрудничестве с молодыми докторами, полными энтузиазма и желания внести вклад в развитие научно обоснованной хирургической стоматологии!

Reformat science

Видеопротокол немедленной имплантации

13/13.

02:24

Фронтальны отдел

01:38

Дистальный отдел

Хочу участвовать в наполнении протокола